Teilnehmer-Anmelde-Bogen

Bitte füllen Sie das Formular vollständig und gewissenhaft aus.

Die Informationen gelten für alle Angebote die Sie im Jahr 2025 besuchen.

Bitte sagen Sie uns, wenn sich etwas ändert. Zum Beispiel bei den Medikamenten.

Allgemeine Angaben

*Vor-Name:

*Nach-Name:

*Straße:

*Haus-Nummer:

*Post-Leitzahl:

*Wohn-Ort:

*Geburts-Datum:

*Geschlecht:

E-Mail-Adresse:

Handy-Nummer Teilnehmer:

*Kranken-Kasse:

*Pflege-Grad:

*Grad der Behinderung:

*Merk-Zeichen:

*Wertmarke:

Ja

Nein

*Ich lebe in einer besonderen Wohnform:

Ja

Nein

*Adresse:

*Telefon-Nummer:

Wer soll im Not-Fall informiert werden?

*Name:

*Straße:

*Post-Leitzahl:

*Ort:

*Handy-Nummer:

*E-Mail-Adresse:

Eltern

Geschwister

gesetzlicher Vertreter

sonstiges

*An wen soll die Rechnung gesendet werden?

an mich

an folgende Adresse

*Name:

*Straße:

*PLZ:

*Ort:

Einverständnis für die Veröffentlichung von Fotos

Ich bin damit einverstanden, dass Fotos, Video-Aufnahmen und Gruppen-Fotos von mir verwendet werden dürfen. Zum Beispiel für die Zeitung, für das Programm-Heft der Offenen Hilfen, für Informations-Hefte, Werbezwecke der Aktion Mensch und soziale Medien.

*Ich bin damit einverstanden:

Ja

Nein

Haft-Pflicht-Ver-sicherung

*Ich habe eine Haft-Pflicht-Versicherung:

Ja

Nein

*Name der Versicherung:

Behinderung

*Wie heißt meine Behinderung:

Wie gut kann ich mich bewegen?

Brauche ich etwas, das mir hilft? Zum Beispiel einen Rollator oder Roll-Stuhl?:

Sprache: *Wie gut kann ich sprechen?

Ich kann sprechen

Ich spreche undeutlich

Ich spreche einzelne Sätze

Ich spreche nicht

Ich spreche einzelne Wörter

Ich benutze Gebärden

*Wie gut kann ich verstehen?

Ich verstehe ganze Sätze

Ich verstehe einzelne Wörter

Ich verstehe alles

Ich habe Hilfe beim Sprechen (zum Beispiel einen Talker)

Gesundheit:

*Ich brauche Medikamente:

Ja

Nein

Gerne können Sie auch einen aktuellen Medikamentenplan am Ende des Formulars als Anhang hinzufügen.

Name des Medikaments	Morgens (Uhrzeit?)	Mittags (Uhrzeit?)	Nachmittags (Uhrzeit?)	Abends (Uhrzeit?)	Nachts (Uhrzeit?)

weiteres Medikament hinzufügen

Das ist noch wichtig:

*Ich nehme die Medikamente selbst ein:

Ja

Nein

*Ich muss kontrolliert werden:

Ja

Nein

*Ich bewahre die Medikamente selbst auf:

Ja

Nein

*Ich bin gegen Tetanus geimpft:

Ja

Nein

*wann?

*Ich habe Allergien/Unverträglichkeiten:

Ja

Nein

*Wenn ja, welche?

*Ich leide unter Lebensmittel-Unverträglichkeiten:

Ja

Nein

*Wenn ja, welche?

*Ich habe Epilepsie:

Ja

Nein

*Art der Epilepsie:

*Wann war mein letzter Anfall?

*Wie sieht der Anfall aus? Bitte beschreiben Sie kurz:

*Wann treten die Anfälle auf?

*Nach welcher Zeit brauche ich das Medikament?

*Wie wird es mir gegeben?

Ich habe folgende Hilfs-Mittel:

Brille

Geh-Stock

Hör-Gerät

Schuh-Einlagen

Zahn-Prothese

sonstige

Ich achte alleine darauf

Ich brauche Hilfe

Das ist noch wichtig:

Essen:

*So ernähre ich mich:

vegetarisch

vegan

kein Schweine-Fleisch

Ich esse alles

*Ich benötige Hilfe beim Essen:

Ich esse selbst-ständig

Ich brauche Hilfe

Mir muss das Essen gegeben werden

Welche Besonderheiten sind zu beachten? (zum Beispiel Menge, Allergie.besonderes Essen)

Trinken:

*Ich benötige Hilfe beim Trinken:

Ich trinke selbst-ständig

Ich brauche Hilfe

Mir muss das Trinken gegeben werden

Welche Besonderheiten sind zu beachten? (zum Beispiel spezielle Trink-Gefäße, Stroh-Halm, Allergie, ... )

Schlaf-Gewohnheiten oder Besonderheiten:

*Ich bin nachts viel wach?

Ja

Nein

*Ich benötige nachts Hilfe beim Toiletten-Gang?

Ja

Nein

*Ich trage nachts Windeln/Einlagen?

Ja

Nein

*Muss die Windel in der Nacht gewechselt werden?

Ja

Nein

Wie schlafe ich am Liebsten? (zum Beispiel: nur mit Licht, ich höre gerne Musik zum Einschlafen, ich kann nicht mit anderen im Zimmer schlafen ... )

Soziale Kontakte:

*Ich bin im Umgang mit anderen Menschen

sehr ruhig

eher ruhig

aktiv

sehr aktiv

Gibt es etwas zu beachten?

Freizeit-Beschäftigungen:

*Was mache ich gerne? Für was interessiere ich mich?

*Wovor habe ich Angst? Wann bin ich unsicher?

Partnerschaft:

Ich möchte mit meinem Partner in einem Zimmer übernachten.

Ja

Nein

Das ist noch wichtig:

*Umgang mit Alkohol:

Ja, ich darf Alkohol trinken

Nein, ich darf keinen Alkohol trinken

Besonderheiten:

*Umgang mit Zigaretten:

Ja, ich darf rauchen

Nein, ich darf nicht rauchen

Besonderheiten:

*Umgang mit Geld:

Ja, ich brauche Hilfe

Nein, ich kann alles alleine

Ich trage meinen Geld-Beutel und Ausweis bei mir

Ich trage meinen Geld-Beutel und Ausweis bei mir, möchte aber Hilfe, zum Beispiel an der Kasse

Ich möchte, dass die Betreuer meinen Geld-Beutel und Ausweis bei sich tragen

Besonder-Heiten:

Fähigkeiten:

*Ich kann lesen

Ja

Nein

Teilweise

*Ich kann schreiben

Ja

Nein

Teilweise

*Ich kann rechnen

Ja

Nein

Teilweise

Verhalten:

*Ich bin aggressiv

Ja

Nein

gegenüber anderen Menschen

ich verletze mich selbst

*Das aggressive Verhalten äußert sich durch (beißen, kratzen, schlagen, spucken ... )

*Wann werde ich aggressiv?

*Wie sollen die Betreuer dann mit mir umgehen?

Schwimmen:

*Ich darf baden gehen

Ja

Nein

*Ich kann schwimmen

Ja

Nein

*Im Wasser muss immer ein Betreuer bei mir sein

Ja

Nein

*Ich brauche eine Schwimm-Hilfe

Ja

Nein

*Wenn ja, welche?

Zum Schutz der Teilnehmer und Betreuer brauchen alle Personen mit Epilepsie beim Schwimmen/Baden einen passenden Schwimm-Kragen. Der Schwimm-Kragen muss selber mitgebracht werden.

Was ist noch wichtig?

Anhänge:

An dieser Stelle haben Sie die Möglichkeit mehrere Dateien anzuhängen. Bitte beachten Sie, dass die Größe aller Dateien 10MB und einzelne Dateien 1MB nicht übersteigen dürfen. Erlaubte Dateitypen sind .pdf und .jpg.
Füge gerne ein aktuelles Bild von dir, für unsere Datei, ein.

*Einwilligungserklärung:

Ich bin damit einverstanden, dass die angegebenen personenbezogenen Daten, insbesondere Name, Anschrift, Telefonnummer, die allein zum Zweck der Durchführung des entstehenden Vertragsverhältnisses notwendig und erforderlich sind, von der St. Elisabeth- Stiftung auf Grundlage gesetzlicher Berechtigungen erhoben werden. Sie können jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen.

*Datenschutzerklärung:

Die Daten-Schutz-Erklärung unter diesem Link habe ich gelesen. Ich stimme zu.

Ich habe alles sorgfältig gelesen und vollständig ausgefüllt. Die Anmeldung gilt für das ganze Jahr 2025. Wenn es Änderungen gibt, sagen Sie uns das bitte gleich.

Die Felder mit * müssen ausgefüllt werden !